Een artikel door F.W.M. (Angelique ) de Hooge – Machielse , M ANP, L.M.A. (Lieke ) de Vries , MS, E.L. (Erik ) Hoffman , MD & X. (Xander ) Eijsbouts MD*

Door toenemende vergrijzing en de daarmee gepaard gaande toename van artrose, neemt het aantal gewrichtsvervangende operaties in Nederland de laatste paar jaren toe. Nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg zorgen ervoor dat deze operaties continu worden geoptimaliseerd.

fzr orthoDoor nieuwe benaderingen in pijnbestrijding en invoering van technieken die de operatie optimaliseren, kunnen postoperatieve complicaties worden beperkt en de opnameduur en revalidatieperiode worden verkort. In 2008 is optimalisatie van dit zorgproces in het Franciscus ziekenhuis te Roosendaal verwerkt in het zorgpad Rapid Recovery. Bij deze zorginnovatie ligt de nadruk op het optimaliseren van de kwaliteit van zorg, waarbij standaardisatie van processen en het opstellen van protocollen zorgen voor eenduidige behandeling van patiënten door alle bij het zorgproces betrokken disciplines.

Ontwikkeling Rapid Recovery

heup01In 2008 werd de Rapid Recovery methode voor totale heupoperaties door orthopedisch chirurg dr. E. Hoffman, anesthesioloog dr. X. Eijsbouts en een multidisciplinaire projectgroep ontwikkeld en geïntroduceerd in het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal. Het programma is mede gebaseerd op het werk van professor H. Kehlet en dr. H. Husted. De eerste is een zogenaamde fast track specialist en stelt dat stressreductie door verwachtingenmanagement en begrip van peri-operatieve pathofysiologie in combinatie met de implementatie van zorgpaden en multidisciplinaire samenwerking zorgen voor het versnellen van het herstel. Dit zou moeten leiden tot betere patiëntveiligheid, een kortere ligduur en toegenomen tevredenheid. Dr. Husted is een Deens orthopedisch chirurg welke samen met dr. Kehlet het Rapid Recovery programma hebben ontwikkeld.

De gemiddelde opnameduur ging van vier naar twee nachten voor de Rapid Recovery patiëntengroep vergeleken met de opnameduur van de Joint Care patiëntengroep. Door specifieke wijzigingen in het peri-operatieve proces, zoals een andere operatietechniek waarbij de spieren niet worden losgemaakt maar er tussen de spieren door wordt geopereerd (Anterior Supine Intermuscular – ASI), en geoptimaliseerde pijnbestrijding waaronder lokale infiltratie anesthesie (LIA), kon deze patiëntengroep op de dag van de operatie al uit bed voor mobilisatie en volgde een veilig en snel herstel. Deze veranderingen resulteerden in excellente resultaten en tevreden patiënten en personeel, waardoor in 2011 werd besloten om het zorgpad voor alle patiënten met een totale heup- en knieprothese verder te ontwikkelen. Vanaf 1 april 2012 is de vernieuwde Rapid Recovery methode geïmplementeerd. Opvallend is dat de orthopedisch chirurgen de eigen operatietechnieken hebben behouden. In andere ziekenhuizen, welke ook Rapid Recovery kennen of Fast track wordt alleen gebruik gemaakt van mininimaal invasieve operatietechniek. Rapid Recovery is dus ook mogelijk bij traditionele operatietechnieken voor heup- en knievervangende chirurgie.

Multidisciplinaire implementatie

heup02Belangrijk bij het invoeren van het vernieuwde zorgpad is afstemming tussen alle disciplines, aangezien voor alle disciplines wijzigingen plaatsvinden met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Er zijn wijzigingen voor de orthopeden, anesthesiologen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en transmurale zorgorganisaties. Er is een nieuw pijnbestrijdingprotocol ontwikkeld op basis van de laatste wetenschappelijke standaarden in samenspraak met de maatschap anesthesiologie en de maatschap orthopedie (zie kader 1). Er wordt niet langer gebruik gemaakt van Patient Controlled Analgesia (PCA) en postoperatieve misselijkheid wordt actief voorkomen door profylactische medicatie te geven en postoperatief effectiever te behandelen. Fysiotherapeuten op de verpleegafdeling hebben te maken met vroege mobilisaties en voor de verpleegkundigen is er een intensivering van de zorg. Belangrijk is ervoor te zorgen dat professionals hun werkzaamheden aanpassen aan het zorgpad. Om die reden is er een multidisciplinaire projectgroep met sleutelfiguren per discipline samengesteld, die het zorgprogramma heeft vormgegeven en draagvlak heeft gecreëerd door informatievoorziening en uitleg. Als extra input voor de projectgroep zijn een aantal patiënten gevolgd (shadowing) van het eerste bezoek aan de polikliniek orthopedie tot en met opname op de verpleegafdeling.

Pilot

knie01Om vertrouwen en acceptatie bij alle betrokken professionals te verkrijgen, werd een pilot van een maand gehouden. Het bleek inderdaad mogelijk dat bijna alle patiënten enkele uren na de operatie konden worden gemobiliseerd en dat met het vernieuwde pijnprotocol inderdaad pijnscores van de NRS kleiner of gelijk aan vier werden gerealiseerd (volgens de Nederlandse norm; Inspectie voor de Gezondheidszorg, Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2012). Ten aanzien van het vroege mobiliseren, is de orthostatische tolerantie een aandachtspunt. Indien een patiënt een lage tensie heeft en/of duizelig en/ of misselijk is, vindt mobilisatie op een later tijdstip op de dag plaats. Met de aanwezigheid van een zorgcoach, een partner of familielid, wordt geprobeerd de revalidatie te bespoedigen. Transmurale zorgorganisaties pasten de tijden voor overname vanuit het ziekenhuis naar een revalidatieafdeling aan naar het einde van de middag en er kwamen verpleegkundigen en verzorgenden van de revalidatieafdelingen een dagje meelopen op de verpleegafdeling. Gezien het snelle ontslag uit het ziekenhuis worden alle patiënten die naar de thuissituatie gaan acht tot tien dagen na ontslag gebeld door een verpleegkundig specialist of physician assistant. Vaste items die aan bod komen zijn wondgenezing, pijnscores en tevredenheid. Indien nodig volgt een extra poliklinische afspraak. Verder worden patiënten beter voorbereid op de operatie door gebruik te maken van informatiematerialen zoals mail en SMS berichten (het zogenaamde e-coaching), een film en schriftelijk materiaal.

Een tevreden patiënt

knie02In het zorgpad zijn verbeteringen aangebracht zoals een optimalisatie van het pijnprotocol, vroege mobilisatie voor alle patiënten, verbeterde informatie en optimale afstemming met transmurale organisaties. Zonder de bestaande ontslagcriteria (zie kader 2) te wijzigen, kon 75% van de patiënten na twee nachten in het ziekenhuis worden ontslagen. Sinds april 2012 zijn het aantal complicaties en heropnames niet gewijzigd ten opzichte van de periode vóór implementatie van het Rapid Recovery zorgpad. Verdere optimalisatie van het proces wordt gedaan aan de hand van evaluaties met professionals. De opgestelde prestatie-indicatoren worden indien nodig aangepast, bijvoorbeeld het mobiliseren van de patiënt op de dag van de operatie. Indien de fysiotherapie niet meer aanwezig is op de verpleegafdeling, haalt de verpleging zelf de patiënt uit bed en helpt de patiënt transfers van bed naar een stoel te maken. Pijnscores worden klinisch en poliklinisch bijgehouden en patiënten vullen op verschillende tijdstippen gevalideerde PROM’s (Patient Reported Outcome Measure) in, zoals de HOOS (hip osteoarthritis outcome score) of de KOOS (knee osteoarthritis outcome score). Tevens vinden tevredenheidsmetingen plaats, die input leveren voor continu aanpassen van het zorgpad Rapid Recovery. In januari 2013 hebben 100 patiënten het algehele proces beoordeeld met 8,0 gemiddeld.

Verwachtingenmanagement

knie03Door de korte opnameduur, hetgeen voor de patiënt een intensief programma betekent, is het belangrijk om in de preoperatieve fase duidelijk aan te geven wat van de patiënt wordt verwacht op de verschillende tijdstippen in het zorgpad. Dit is met behulp van zorgkaarten in de schriftelijke voorlichting verwerkt. Als de patiënt instemt met een gewrichts-vervangende operatie van heup of knie, is het van groot belang de te verwachten opnameduur en mobilisatie op de operatiedag te vermelden. Voor de verpleging is er eveneens een intensivering van zorg geweest. In plaats van vijf dagen hebben zij maximaal drie dagen om alle benodigde zorg te leveren. Dit impliceert een andere manier van werken, welke gewenning nodig had. De vraag “is het wel veilig en verantwoord om de patiënt al zo snel met ontslag te laten gaan?“ is een van de meest gestelde vragen in de afgelopen periode. Door complicatieregistratie, intensieve terugkoppeling en continue evaluatie en verbetering van het zorgpad kan dit optimaal worden gemonitord.

Samenvatting

Patiënten kunnen na een totale heup of –knieprothese eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen door snelle mobilisatie en postoperatieve pijn te verminderen, ongeacht de operatietechniek;
Goede informatievoorziening en verwachtingsmanagement voor patiënten en zorgprofessionals hebben positief effect op opnameduur;
Met het invoeren van het zorgpad Rapid Recovery bleek de opnameduur gedaald van 4 nachten tot 2.4 nachten in december 2012.

Vragen? f.machiel@bravis.nl

*Angelique de Hooge werkt als verpleegkundig specialist intensieve zorg op de afdeling orthopedie.

Lieke de Vries werkt als wetenschappelijk medewerkster orthopedie.
Erik Hoffman werkt als orthopedisch chirurg.
Xander Eijsbouts werkt als anesthesioloog/ pijnspecialist.
Allen werkzaam in het Franciscus ziekenhuis Roosendaal.

Anesthesiologisch- / pijnprotocol heup- en kniearthroplastiek

Premedicatie 2 uur preoperatief
Paracetamol 1000 mg
Diclofenac 100 mg
Gabapentine 600 mg

Peri-operatief
Voor incisie:
Cyclokapron 1 gr iv (bij totale knieprothese net
voordat bloedleegte band eraf gaat)
Dexamethason 8 mg iv
Voor het sluiten van de wond:
Zofran 4 mg iv
Infiltratie met Naropin 0,2%

Na de ingreep:
Gabapentine 2 dd 300 mg
Diclofenac 3 dd 50 mg
Pantoprazol 1 dd 40 mg
Paracetamol 4 dd 1000 mg
Zofran 4 mg zn
Droperidol 1,25 mg zn
Oxynorm 10 mg zn
Oxycontin 2 dd 5/10 mg (bij totale knieprothese)

Ontslagcriteria

Ontslag staat gepland op de 2e dag postoperatief

Wondaspect
De patiënt kan met ontslag indien
- de wond droog is.
- de arts akkoord geeft voor ontslag indien sprake is van wondlekkage.

Pijnscore
De patiënt kan met ontslag indien sprake is van een
- pijnscore van 4 of lager in rust en
- pijnscore van 6 of lager tijdens beweging.

Functionele ontslagcriteria
De patiënt kan met ontslag indien aan de volgende criteria wordt voldaan (wordt door de fysiotherapeut beoordeeld)
- Lopen met loophulpmiddel
- Zelfstandig in en uit de stoel
- Zelfstandig in en uit bed
- Zelfstandig van en naar toilet
- Traplopen indien nodig
- Beheersen van geïnstrueerde oefeningen door fysiotherapeut



 Met toestemming overgenomen uit "De Verpleegkundig Specialist", Jaargang 8, Nummer 3, Herfst 2013

Go To Top