Na een letsel treden voor iedereen herkenbare klachten op als pijn en zwelling. Deze verschijnselen hebben o.a. tot gevolg dat het gekwetste lichaamsdeel minder gebruikt wordt en hebben zo een functie bij de genezing. De normale wondreacties worden voor een belangrijk deel verzorgd door het onwillekeurige zenuwstelsel, dit is dat deel van het zenuwstelsel waarop we geen directe invloed hebben met onze wil. Het betreft hier functies als vaatverwijding of –vernauwing met warmte of koude van de huid als gevolg, activiteit van nagel- en haargroei, en zweetproductie. Soms ontstaat na een verwonding een abnormale verandering van deze functies, die niet meer leiden tot een verbeterd herstel. Abnormale pijn en functieverlies zijn dan het gevolg, waarbij ook verschillende combinaties van andere verschijnselen gevoeld en gezien kunnen worden.

Deze afwijkende reactie op een letsel wordt regelmatig gezien. Deze afwijkende reactie op een letsel is al gedurende vele jaren bekend, en is afhankelijk van de plaats van vóórkomen in het lichaam, het land waarin de diagnose wordt gesteld of de arts die het voor het eerst onder vele namen heeft beschreven. Tegenwoordig wordt meestal de term Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) gebruikt. Dit houdt in dat het een complex (ingewikkeld) beeld is, dat regionaal (plaatselijk) optreedt en met pijn en een min of meer vaste combinatie van verschijnselen (syndroom) gepaard gaat. Tot enkele jaren geleden werd in Nederland de term post-traumatische dystrofie gebruikt. Dit houdt in dat na een letsel (=post-traumatisch) vermindering van de kwaliteit van weefsels (=dystrofie) ontstaat. Echter, een letsel gaat niet altijd vooraf aan deze verschijnselen, en de mate van het weefselveranderingen varieert.

 

Verschijnselen


Bij CRPS komen verschillende verschijnselen voor. Het betreft een wisselende huidtemperatuur, wisselende kleur en gevoelsveranderingen van de huid. Onderhuidse zwelling met een glanzende huid kan aanwezig zijn, later soms vermindering van de spiermassa, strakkere huid met verstrijking van de huidplooien en een toegenomen haargroei en veranderde nagelgroei. Meestal is er een toegenomen transpiratie. Onwillekeurige spierbewegingen komen voor, soms krampend. De verschijnselen zijn beperkt tot het aangedane ledemaat en komen ook buiten het directe wondgebied voor, meer naar de vingers of de tenen. De patiënt ervaart een vervelende pijn, "anders dan normale pijn". De klachten nemen toe bij bewegen, en blijven daarna nog een tijd aanhouden. Soms is willekeurige beweging vrijwel onmogelijk. In de diepte ontstaan ook veranderingen: afname van de kalkhoeveelheid in het skelet, verstijving van de gewrichtskapsels en de spieren.

 

Hoe vaak komt CRPS voor?


Dit is niet exact bekend. Het lijkt erop dat de laatste decennia het beeld vaker wordt herkend. In Nederland ontstaat deze complicatie bij zo'n 8000 patiënten per jaar, en er zijn 20.000 mensen met een chronisch beeld. Niet bij iedereen betreft het een ernstige reactie; er is een geleidelijke overgang tussen normale wondgenezing en abnormale reactie. Bij gericht onderzoek blijken ook een deel van bovengenoemde verschijnselen bij normale genezing voor te komen, maar minder heftig. Deze kunnen dan genezen zonder gerichte behandeling. Na sommige polsbreuken komt CRPS bij een kwart van de patiënten voor. Wanneer een operatie noodzakelijk is komt CRPS vaker voor na een polsbreuk. Door de combinatie van zwelling, verkleuring en pijn kan het gipsverband soms verwisseld moeten worden, dit is dan het gevolg en niet de oorzaak van de veranderingen.

 

Welk onderzoek moet worden gedaan om deze complicatie vast te stellen?


CRPS kan meestal met zekerheid worden vastgesteld of uitgesloten op grond van het verhaal en klachten van de patiënt en de lichamelijke verschijnselen. Van de vele verschijnselen die kunnen vóórkomen is een minimum aantal nodig om de diagnose te stellen. Aanvullend onderzoek is alleen zinvol in twijfelgevallen. In essentie wordt met röntgenfoto of skeletscintigrafie geen nieuwe informatie verkregen.

 

Hoe ontstaat CRPS?


Verreweg in de meeste gevallen ontstaat CRPS na een letsel. Er is geen verband tussen de ernst van het letsel en het ontstaan van CRPS. Allerlei letsels die in een mensenleven wel eens voor kunnen komen kunnen CRPS doen ontstaan. Hetzelfde letsel bij hetzelfde individu hoeft eerder of later deze reactie niet te geven. Hoewel meestal de reactie ontstaat na een letsel is dit niet altijd het geval. Soms is er geen verwonding bekend. Een beeld van alle kenmerken van CRPS ontstaat ook na het niet gebruiken van een ledemaat, door welke oorzaak dan ook. Een eventueel verband met stress of geestelijke toestand van de patiënt ten tijde van het letsel is al jaren onderwerp van onderzoek, maar nog nooit aangetoond. Vermoedelijk is er een gemeenschappelijk beeld dat door meerdere oorzaken kan ontstaan.

 

Wat gebeurt er precies bij CRPS?


Dit is niet volledig bekend, in de afgelopen jaren zijn meerdere verklaringen naar voren gebracht. Ontregeling van dat deel van het onwillekeurige zenuwstelsel dat met activiteit te maken heeft (het sympathische zenuwstelsel) is als mogelijke oorzaak genoemd. Een abnormale verbinding tussen de normale aanvoerende gevoelszenuwen en de sympathische zenuwen die naar het ledemaat toelopen worden dan verantwoordelijk geacht voor koude, vaatkramp en pijn. CRPS komt inderdaad relatief veel voor na zenuwbeschadiging, m.n. in de hand. Een andere verklaring wordt gezocht in een steriel ontstekingsreactie in het aangedane lidmaat. Om onbekende redenen ontstaat deze ontstekingsreactie die op abnormale wijze in stand wordt gehouden. Warmte, pijn en zwelling zijn hier dan de verschijnselen van. De ontspoorde ontstekingsreactie kan leiden tot verdergaande schade en weefselveranderingen. Door de plaatselijke wisselingen in de bloedsomloop bestaan perioden van overtollige bloed- en zuurstofvoorziening na perioden van zuurstoftekort. Door deze veranderingen ontstaan agressieve moleculen die zich binden met eiwitten in weefsels, en daardoor verdere schade kunnen veroorzaken. Mogelijk betreft het een ontstekingsreactie welke door het sympathische zenuwstelsel worden onderhouden. In heel de wereld, ook in Nederland, wordt onderzoek verricht naar de ontstaanswijze van dit ziektebeeld, maar onze kennis is zeker niet compleet.

 

Wat is de behandeling van CRPS?


Wat de beste behandeling is, is niet bekend. Er bestaan vele behandelingen naast elkaar, van slechts enkele therapieën is de werkzaamheid aangetoond. Hiernaar wordt op verschillende plaatsen onderzoek gedaan. Veel behandelingen zijn ontstaan ten gevolge van een verklaring van CRPS zoals hierboven genoemd.

  • Fysiotherapie: steeds duidelijker wordt dat bewegen en gebruik van het pijnlijke ledemaat nodig zijn om de functie te herstellen en uiteindelijke de pijnklachten te verminderen. Actief oefenen is van belang, ook al veroorzaakt dat aanvankelijk wellicht meer pijnklachten. Doordat bij het bewegen aanvankelijk pijn, bewegingsangst en emotionele reacties kunnen ontstaan is het van belang dat de behandelend fysiotherapeut specifieke kennis en ervaring heeft met CRPS en intensief met de medisch specialist samenwerkt. De naam van dit type fysiotherapie is PEPT; "pain evoking physical therapy". Fysiotherapie is de basis van de behandeling, de overige behandelingen zijn ondersteunend hieraan.
  • Soms worden tijdelijke of langdurige verdovingen van het onwillekeurige zenuwstelsel gebruikt (sympaticusblokkaden). Over het algemeen worden deze langere verdovingen alleen toegepast als een proefverdoving tot klachtenvermindering leidt.
  • Ontstekingsremmers als Naproxen worden toegepast als gevolg van de ontstekingstheorie. Getracht wordt de verder gaande schade door de agressieve moleculen te beperken. Ons lichaam heeft een beschermingsmechanisme tegen deze moleculen, maar dit kan tekort schieten. Door het toedienen van hulpstoffen wordt getracht deze schadelijke moleculen weg te vangen. Dit gebeurt met DMSO-crème (dimethyl-sulfoxide) uitwendig
  • De verschijnselen van koude door vaatkramp worden tegengegaan door vaatverwijders als Verapramil (Isoptin®).
  • De behandeling van de pijn is moeilijk. De "gewone pijnstillers" hebben meestal niet veel effect, evenmin als morfineachtige stoffen. De pijn heeft kenmerken van zenuwpijn, daarom worden dezelfde medicamenten gebruikt: Tramadol, antidepressiva of anti-epileptica. Lang niet altijd lukt het om met medicijnen goede pijnstilling te bereiken. Bij sommige patiënten heeft uitwendige elektrische stimulatie (TENS) een pijnverminderend effect.
  • Omdat met bovengenoemde behandelingen niet altijd de gewenste verbetering wordt bereikt, zijn er nog allerlei alternatieve methoden. Over de gehele wereld zijn er grote overeenkomsten in de gevolgde methoden, maar ook plaatselijke verschillen. Als behandelaars stellen wij ons op het standpunt dat wij zoveel mogelijk onderbouwde en geaccepteerde therapieën toepassen.

 

Wie behandelen CRPS?


Meerdere specialisten zijn betrokken bij de behandeling. Over het algemeen wordt deze complicatie het eerst vastgesteld door de specialist of huisarts die het oorspronkelijk letsel behandelde. Niet zelden wordt door een fysiotherapeut of gipsmeester welke de patiënt in die fase zien aan de diagnose gedacht. Afhankelijk van de verschijnselen en toegepaste behandeling kan naast de oorspronkelijke specialist de patiënt worden doorverwezen naar de polikliniek pijnbehandeling, revalidatiearts, ergotherapeut en soms psycholoog. Vrijwel altijd wordt een fysiotherapeut betrokken bij de behandeling in nauwe samenspraak met de specialist. Binnen het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal worden de meeste patiënten gezien op een speciaal spreekuur met pijnspecialist en fysiotherapeut.

 

Wat zijn de vooruitzichten wanneer de diagnose is gesteld?


Zoals hierboven beschreven is er een geleidelijke overgang tussen een normale reactie op verwonding en CRPS. In de beginfase kan het veel onzekerheid en onrust geven wanneer het herstel trager blijkt te gaan dan verwacht. Wanneer dan de diagnose CRPS wordt gesteld (die niet gemakkelijk te begrijpen is) en bekenden allerlei goedbedoelde adviezen geven dat het bij een andere patiënt met hetzelfde letsel, of een andere dokter veel beter ging dan wordt dit niet gemakkelijker.
De indruk bestaat dat het uiteindelijke resultaat beter is wanneer de diagnose vroeg wordt gesteld en snel wordt begeleid. Veel patiënten komen tot een volledig herstel, maar dit kan lang duren. Het herstel duurt in ieder geval veel langer dan wanneer deze ontregeling niet zou zijn opgetreden.

Toch komt het voor dat ondanks intensieve therapie geen verbetering wordt bereikt. Functieverlies en pijnklachten kunnen dan het gevolg zijn. Gelukkig komt dit zelden voor, maar verdere zeer specialiste begeleiding kan dan noodzakelijk zijn. Bij jeugdige patiënten lijkt een iets ander beeld te bestaan, met soms een zeer plots herstel. CRPS komt aan één ledemaat voor en kans op herhaling is laag. De verschijnselen van CRPS kunnen ook optreden na afwijkingen waarbij een arm of been niet meer gebruikt worden. Wanneer dit functieverlies op meer dan één plaats voorkomt, dan kan de ontregeling in meer dan één ledemaat ontstaan.

 

CRPS en andere operaties


Elk letsel kan incidenteel CRPS uitlokken, dus ook een operatie. Wanneer CRPS bestaat kan de beslissing tot een gewenste ingreep lastig zijn, zeker als het hetzelfde lidmaat betreft. Indien gedacht wordt dat een pijnlijke afwijking de klachten onderhoudt dan wordt toch een ingreep hiervoor geadviseerd, omdat de kansen op herstel daarna beter lijken. Getracht wordt met voorzorgsmaatregelen het opflakkeren of opnieuw ontstaan van CRPS te voorkómen. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van plaatselijke verdoving (ruggenprik voor het been, axillarisverdoving voor de arm) omdat er dan geen prikkels naar het willekeurige zenuwstelsel gaan.

 

Conclusie


Complex Regionaal Pijn Syndroom is een ziektebeeld dat onder vele andere namen bekend is. Tegenwoordig wordt het meestal goed herkend. De behandeling is soms langdurig, waarbij gezocht wordt naar die therapieën waarop de patiënt het beste reageert. Actief bewegen, meestal ondersteund door een gespecialiseerde fysiotherapeut, is de basis van de behandeling. De reactie op behandeling wisselt tussen verschillende patiënten, geen mens is hierbij hetzelfde. Een probleem is dat er nog steeds geen enkele afdoende behandeling bekend is. Gerekend moet worden op een traag herstel.

 

Pijnwijzer

PIJNWIJZER

Wijs aan waar u pijn heeft en u vindt hier ook nog veel meer informatie over uw pijn

 

intake-formulier

INTAKE

Heeft u een afspraak en een login-code ontvangen? Beschrijf dan on-line uw pijnklachten voor uw bezoek aan het pijncentrum.

 

telefoon

AFSPRAAK

Bel voor een afspraak of second opinion met ons centrum.

 

Pijnbehandelingen

Go To Top